１ 食事は毎日三食規則正しく食べている。
  毎日規則正しい
ときどきはずれる
あまり規則正しくない

２ 栄養のバランスを考えて食事をしている。
  はい
ときどき
いいえ

３ 塩分をとりすぎないよう注意している。
  毎食
ときどき
いいえ

４ お酒はあまり飲まない。
  ほとんど飲まない
普通に飲む
お酒は大好き

５ 夜食や間食は控えている。
  食べない
ほんの少しだけ食べる
しっかり食べる

６ 適度な運動を30分以上している。
  毎日している
隔日でしている
いいえ

７ 睡眠は毎日しっかりとっている。
  毎日６～７時間以上
５時間以下のことがときどきある
４時間以下のときがときどきある

８ たばこは吸わない。
  全く吸わない・ほとんど吸わない
１週間に１本程度吸う
１週間に２本以上吸う
　
９ 自分自身のストレス発散方法を持っている。
  持っていてうまく発散できている
持っているが発散しきれていない
発散方法は持っていない
　
１０ 調子が少し悪いと思えば我慢せず休養をとる。
  すぐにしっかり休養
できるだけ休養とるようにする
休養はとらない・とれない