調剤過誤

調剤薬局最大手のアインファーマシーズで開発・運用されている調剤過誤管理システムPREM-S(Pharmacy Risk Error Management System)で収集された、調剤薬局で実際にあった調剤過誤報告を分析ししています。
ヒューマンエラーには背後要因の７分類(「システム」「コミュニケーション」「思い込み」「焦り」「確認もれ」「知識不足」「薬剤管理」)について解説しています。

具体的な100例の調剤過誤事例を紹介するとともに、調剤工程の5段階(「受付・入力」「初期鑑査」「薬剤調製」「最終鑑査」「薬剤交付」)のそれぞれで、7つの背後要因がどのように関与しているのかを解説し、日常的に起こっている過誤を「見える化」することの必要性を説明しています。
一包化調剤、よりよい調剤過誤報告のためにといった内容も記載されています。

100の事例に学ぶ調剤過誤防止ヒューマンエラーの7分類

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林紘司日経BP社 2013-05-16

薬剤師の職能レベルに応じて調剤過誤の原因を分析。
薬局内の整理の仕方や環境整備についてのポイントと関連リスクについて詳述に記載しています。
調剤過誤防止対策
　　薬局内の整理・整頓と環境整備
　　薬局の流れを確立する
　　薬剤師教育
　　調剤ミス・過誤発生時の対応
すぐできるミス・過誤防止対策
　　調剤ミス・過誤発生カードの作成
　　お薬の交付時注意
　　ミス・過誤別エラー内容分析
　　個人別調剤ミス・過誤データの作成
　　疑義紹介ノートの設置
薬歴の利用
　　表記に記載添付しておく事項
　　薬歴の中身
一人薬剤師の注意点
薬歴の有効活用（POSを中心に）
薬剤過誤帽子への製薬会社の取組
★付録：各作業におけるチェックシート

保険薬局における調剤過誤対策のマネジメント

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川原敏幸医薬ジャーナル社 2004-05

全国の薬剤師から寄せられた経験に、問題点・原因・対応・考察など整理されたコメントが加えられた100事例が掲載されています。　
幼い兄弟二人の同時期の診察で処方が混乱した医師の例
1日量が適正なら、過量投与と考えていない医師の例
女性薬剤師だからこそ発見できた例
患者が処方箋へ薬剤の書き込みをしていた例
糖尿病の薬を友人同士であげたりもらったりしていた例
まとめ飲みをしても問題ないと考える患者の例
など薬剤師以外の方にも知っていただきたい内容でしたので、ご紹介します。

処方せんチェック
　販売名・一般名称のチェック！、　組成・性状・有効成分のチェック！
　効能および効果のチェック！、　用法および用量のチェック！
　禁忌・慎重投与（薬剤に不適切な疾患・生理的状態）のチェック！
　禁忌・慎重投与（薬物相互作用）のチェック！、　副作用のチェック！

ヤリハット
　処方鑑査・疑義照会、　薬剤の調剤（調整と調合）、　服薬指導、　その他

処方せんチェック・ヒヤリハット事例解析 (第1集)

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沢田康文,医薬品ライフタイムマネージメント研究会じほう 2004-07

処方せんチェック・ヒヤリハット事例解析の第２弾
薬局・病院薬剤師から寄せられたヒヤリハット事例の注意点について、処方チェックの段階で過誤を回避できた事例、あるいは薬剤交付後に判明した事例など、経過を追いながら原因や対応を解説しています。
各事例から考えられる調剤事故防止策、薬剤業務の適正化などのポイントを、類似の報告例やデータも交えて説明しています。

処方せんチェック・ヒヤリハット事例解析第2集調剤事故防止のためのヒント50

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澤田　康文（東京大学大学院薬学系研究科）じほう 2012-01-20

ヒヤリハット事例の原因を分析し、どうリスクを回避すべきかを提示する服薬リスクマネジメントの実践書。
不十分・不適切な服薬指導が原因で患者の健康被害が生じた事例も、調剤過誤と同じように薬剤師の法的責任が問われることにもなりかねません。
独自に全国の薬剤師から収集した「ヒヤリハット事例」の中から、服薬指導の内容に問題があった事例を４冊に渡り紹介しています。
事例ごとに、その原因を一つひとつ分析し、具体的な指導例を解説。
実際にあった患者の訴えや服薬ミス事例ごとに冒頭に回避のポイントをわかりやすく提示しています。